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30 juillet 2011

Le robot qui innove dans la thymectomie

C'est en 1939 que le premier cas de thymectomie avec évolution favorable a été constaté.

A une certaine époque, la thymectomie a été quasiment systématiquement pratiquée sur les nouveaux cas de myasthénie; puis on s'est rendu compte qu'elle n'était pas toujours bénéfique; pour 1/3 des cas bénéfiques, dans 1/3 des cas, elle n'apportait rien, ni bénéfice ni agravation et dans un tiers, la myasthénie s'agravait après l'opération. Aucune étude n'a à ce jour prouvé l'utilité de la thymectomie. Une étude randomisée est en cours.

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Le Professeur Christine Tranchant neurologue et le Docteur Nicola Santelmo chirurgien thoracique tous deux à l'hopital de Strasbourg sont venus nous présenter le 25 mai dernier à l'Institut de myologie l'utilisation du robot Da Vinci dans les thymectomies. Cette opération via le robot est réalisée à l'hôpital de Strasbourg depuis 2008.

Etaient également présents des médecins de consultations spécialisées de différentes régions, un représentant du service médical de l'AFM et une chercheuse spécialisée dans l'étude du thymus .

Cette rencontre a été organisée par Olivier Freund du service scientifique de l'AFM sous l'impulsion de notre groupe; en effet, c'est la maman d'une jeune myasthénique de 12 ans opérée par le Dr Rückert à Berlin en 2006 avec le robot qui nous avait fait part des bénéfices de cette opération sur sa fille.

Voici ce que nous avons retiré de cette rencontre.


Aujourd'hui, le constat est que lorsqu'elle est indiquée, pour être efficace et bénéfique, la thymectomie doit être précoce et complète :
La thymectomie n'est pas toujours complète parce que le thymus n'est pas toujours facile d'accès; la région est profonde et difficile à atteindre : dans 24% des cas, il existe des ilots atypiques et dans 35% des cas la graisse péricardique n'est pas enlevée. Ceci expliquerait l'absence de résultats escomptés dans certains cas.
On considère qu'au début de la maladie, la production d'anticorps est limitée au thymus; ainsi, plus la thymectomie est précoce, plus le bénéfice est important.

Traditionnellement, la thymectomie se pratique de plusieurs façons possibles : La sternotomie, la cervico manubriotomie, la thoracoscopie bilatérale avec plusieurs orifices, la thoracoscopie couplée à la cervicotomie.
Le robot Da Vinci apporte une innovation dans la pratique de la thymectomie.
Le robot n'est pas utilisé en cas de thymome de plus de 2 cm; ces thymomes sont pour le moment réalisés par une chirurgie classique.

Le robot Da Vinci est beaucoup utilisé en Italie et en Allemagne. En France, il en existe à Toulouse, Paris, Lyon, Bordeaux et Strasbourg. Il est utilisé généralement en chirurgie urologique, cardiaque, abdominale, orthopédique, ORL.  Pour l'instant à notre connaissance, seul celui de Strasbourg pratique des thymectomies. Son utilisation a nécessité une formation diplômante spécifique à l'IRCAD (Institut de Recherche contre les Cancers de l'Appareil Digestif) de Strasbourg.

LE DEROULEMENT DE L'OPERATION :

daVinci4.jpgLe chirurgien opère depuis une console d'où il manœuvre les 2 bras opératoires dont la vision est assurée par une optique insérée dans le thorax via un des 3 orifices (5 cm chacun) pratiqués sur le côté gauche.
Il n'y a pas de sang.
Dans le cas contraire, l'intervention doit être arrêtée par manque de visibilité, et être modifiée pour une chirurgie classique.
Une fois détaché, le thymus, entier, est mis dans un sac et retiré du corps.

Un BILAN  très positif :

  • A l'hôpital de Strasbourg, environ une seule thymectomie est pratiquée par mois. Ce petit nombre est dû à un recrutement difficile des patients.
  • Aucune complication ni per, ni post opératoire n'a été contatée, il n'y a pas eu de conversion (le chirurgien n'a pas été obligé de recourir aux modes opératoires traditionnels).
  • Le robot peut être arrêté en cas d'urgence et un chirurgien est déjà prêt à intervenir pour une chirurgie classique.
  • Au début le temps opératoire a été multiplié par 3, actuellement il est multiplié par 1,3.

Une étude comparative avec la sternotomie et l'opération avec le robot a été effectuée à Strasbourg entre janvier 1998 et mars 2010. L'étude a concerné 21 malades ayant une hyperplasie thymique : 15 avec sternotomie et 6 (sur 14) avec le robot, de manière à avoir au moins un an de recul.
Les 2 groupes sont comparables en âge, sexe, score de myasthénie, etc....

  • L'amélioration à un an a été identique pour les deux types d'opération,
  • Le séjour en réanimation a été également identique,
  • Aucune complication avec le robot n'a été constatée et très peu avec la sternotomie,
  • La taille de la pièce était équivalente (elle n'était pas mieux enlevée avec la sternotomie),
  • La durée d'intervention est encore un peu supérieure avec le robot (1h et demie maximum contre 1h, mais cela dépend de l'entrainement du chirurgien),
  • La durée de drainage a été de 3 jours pour la sternotomie contre 1 jour pour l'opération avec le robot,
  • La durée d'hospitalisation a été de 9 jours pour la sternotomie contre 5 jours pour le robot,
  • On a constaté moins de douleur, moins de séquelles esthétiques, peu de perte hématique avec le robot,
  • La reprise du travail a été plus rapide après l'opération avec le robot : 1 à 2 semaines contre 1 à 2 mois pour la sternotomie.

Une étude rétrospective de cohorte allemande a également été publiée par le Dr Rückert en mars 2011 : 74 cas de thoracoscopies effectuées par le robot et 79 thymectomies par thoracoscopie ont été pratiquées entre 1994 et 2006 : après un suivi de 42 mois, le taux de rémission est de 20 % dans la sternotomie contre 40% dans la thymectomie thoracospopique par le robot.

Le principal problème au développement de l'utilisation du robot Da Vinci en France réside dans son coût d'achat et son coût d'utilisation; il nécessite également une organisation administrative et logistique.

Des questions se posent :

  • Un patient d'une autre région envoyé à Strasbourg sera-t-il remboursé par la sécurité sociale ?
  • L'hôpital de Strasbourg pourra-t-il assurer toutes les thymectomies ?
  • Le robot doit être utilisé jusqu'à une certaine limite pour que l'hôpital de Strasbourg ne perde pas d'argent. Pour pouvoir dépasser cette limite et que la procédure passe au niveau national, il faudrait recourir à un STIC (programme de soutien aux technologies innovantes couteuses qui est un appel d'offres permettant de financer ces interventions) pour évaluer la possibilité d'utiliser 2 ou plusieurs de ces centres pour toutes les thymectomies de France. cette procédure est très longue (au moins un à deux ans).
  • Est-ce que la diminution des coûts sur la durée d'hospitalisation, les médicaments, etc.... peuvent compenser le coût de l'intervention?

Pour cette analyse de l'impact socio-économique dans la myasthénie, il faudrait faire une étude multicentrique française ou au niveau européen.
L'hôpital pourrait envisager de recourir à un financement européen : STIC européen (le robot est beaucoup utilisé en Hollande, en Allemagne).

EN CONCLUSION : La thymectomie réalisée par le robot est plus acceptable par les patients à tous les niveaux. Les avantages soulevés par le mode opératoire et le suivi opératoire pourraient être incitatifs pour les patients concernés (souvent jeunes, maladie récente, pas de thymome) et qui refusent l'opération par sternotomie.

A suivre donc ...

IMG_0524.jpg

La photo d'une jeune fille opérée par le robot Da Vinci. On peut le constater, il faut deviner les cicatrices...

Pour en savoir plus sur le robot :

Ses caractéristiques techniques :

  • Le robot travaille avec une précision supérieure à la main humaine,
  • Il dispose d'un filtre pour les tremblements des mains,
  • Le mouvement peut être démultiplié par 10 (1cm égal un mouvement de 1mm),
  • Chaque instrument a 7 degrés de liberté de mouvement,
  • Vision en 3 dimensions agrandie.

Quelques chiffres sur le robot Da Vinci de Strasbourg:
Le robot Da Vinci de Strasbourg a été acheté par l'hôpital  en 2006, il a coûté 1,6 million d'euros à l'achat, son coût de maintenance est de 150 000 euros par an et il coûte 600 000 euros par an au budget de l'hôpital (chaque acte a un coût moyen de 4000 euros, remboursé 4 à 500 euros par la Sécu), l'opération nécessite une occupation du bloc d'une durée de 3h, (le temps d'occupation diminue avec la pratique et l'expérience),

L'hôpital de Strasbourg pratique 150 opérations par an, 14 thymectomies ont été pratiquées dans cet hopital depuis novembre 2008.

Commentaires

Très bon blog, jе rеviеndrаi régulièrеmеnt vous lirе. Jе vаis vous fаirе un pеu dе pub аuprès dе mеs contаcts, vous l'méritеz biеn ! Mаnuеlа :)

Écrit par : Manuela | 18 octobre 2011

moi qui se fait opérer dans un bon mois, j'aurais bien aimé habiter près de Strasbourg... :-)

Écrit par : sophie | 04 février 2013

Cette opération peut être pratiquée ailleurs qu'à Strasbourg. Sinon nous pouvons également vous mettre en lien avec le chirurgien.

Écrit par : Groupe myasthénie | 17 février 2013

Bonjour
Ou peut on se procurer la liste des établissements et/ou chirurgiens pratiquant la thymectomie au robot ?
Merci

Écrit par : Hélène | 23 mai 2013

Bonjour,

J'aimerais aussi connaitre la liste des établissements et/ou chirurgiens pratiquant la thymectomie au robot ?
Merci

Écrit par : Robert | 31 mai 2013

Bonsoir

je dois moi aussi me faire opérer , est il possible de me contacter car je suis très inquiète et aimerai en discuter avec quelqu un dans le même cas.
Je pense qu il y a un hôpital qui va bientôt avoir le robot da vinci sur paris

Écrit par : chad | 05 juin 2013

ma fille de 38 ans a été opérée fin janvier 2013 à Strasbourg puisque, de Vendée, il n'y avait pas ici ou dans les environs la méthode avec robot. Nous ne regrettons pas du tout notre déplacement, le "confort" de l'opération, l'accueil du chirurgien Dr Santelmo bienveillante et sympa. 7 jours seulement sur place et reprise du travail 2 semaines après. Depuis, ma fille va bien, elle prend 3 ou 4 mestinon par jour seulement au lieu de 8 et ses muscles ont repris leur fonctions naturelles. Avant elle ne pouvait tenir 1 verre d'une main, elle tombait , ses paupières aussi, son cou,déglutition et parler, très mauvais. Tout est rentré dans l'ordre, à son grand soulagement!

Écrit par : texier josette | 05 juillet 2013

je suis dans le meme ca actuellement que votre fille etait
j habite a 100km de strasbourg je devrais me faire operer
rendez vous avec mon neurologue le 4 septembre
puis rendez vous avec le chirurgien a strasbourg
merci beaucoup de votre commentaire cela me remonte le moral souvent des idees noir mais qu el bonheur de lire votre commentaire merci milles foi salutation distingues j ai 63 ans

Écrit par : groh | 25 août 2014

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